SKEEMATERAPEUTTINEN TYÖSKENTELY

Kuva

Skeematerapeuttinen työskentely

Skeematerapiaa (ST, schema therapy), erityisesti sen skeemamoodimalliin perustuvaa terapiaa pidetään nopeimmin kehittyvänä kognitiivisen psykoterapian muotona. Alun perin skeematerapian kehitti yhdysvaltalainen Jeffrey Young työtovereineen, erityisesti persoonallisuushäiriöisten potilaiden hoitoon. Vahvin tutkimusnäyttö tähän mennessä on epävakaan persoonallisuuden hoidosta. Viime vuosina hoitomallista on Euroopassa, erityisesti Hollannissa ja Saksassa kehitetty skeemamoodityöskentely, joka soveltuu monenlaisten pitkäaikaisten psyykkisten vaikeuksien hoitoon.

Skeematerapia on integratiivinen hoitomuoto, jossa kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan yhdistetään objektisuhdeteoriaa ja kiintymyssuhdeteoriaa sekä hahmoterapian että tunnepainotteisen terapian työtapoja. Liitteessä tietoa hoitomallin tutkimusnäytöstä.

Irma Karila ja Jyrki Tuulari ovat kirjoittaneet Skeematerapeuttinen työskentely -oppaan tukemaan skeematerapeuttisen työskentelyn opiskelua ja soveltamista Suomessa.

Toimialajohtajat -toimipaikkakoulutukset

Sanna Ahokas

Sähköposti: sanna.ahokas@luote.fi

Puhelin: 040 5155604

REFERENSSIT

HYKS Psykiatria

KOULUTUSOHJELMA

Skeematerapeuttinen työskentely pitkäaikaisten psyykkisten ongelmien hoidossa (persoonallisuushäiriöt, pitkäaikainen ahdistus/masennus)

Koulutuksen tavoite: Tarjota riittävät perustiedot ja taidot skeematerapeuttisen yksilöhoidon toteuttamiseksi.

Koulutuksen rakenne: 2 päivän aloitusseminaari ja 4 syventävää päivää, päivät jakautuvat noin 9-10 kk:n ajalle. Suositeltavaa hankkia myös työnohjaus tukemaan työskentelyn omaksumista.

Koulutuksen sisältö: Aloitusseminaarissa käydään läpi hoitomallin teoreettinen ja tutkimuksellinen perusta ja tutustutaan hoitomalliin kokonaisuutena, harjoitellen keskeisiä työskentelymenetelmiä. Syventävissä päivissä perehdytään kuhunkin hoitomallin osioon perusteellisemmin ja vahvistetaan harjoituksissa menetelmien toteuttamisen taitoja. Syventävien päivien aikana on tarkoitus osallistujien toteuttaa ryhmä- tai yksilöhoitona CBASP-työskentelyä ja päivät ovat siten myös työnohjauksellisia käsitellen työskentelyssä ilmenneitä haasteita.

Aloitusseminaari  2 pv – Skeematerapeuttinen työskentely perusteet

Työskentelytaitoja syventävät päivät:  (Hoidon prosessin vaiheistus ja terapiasuhteen ilmiöt – vanhemmointi ja empaattinen konfrontaatio ovat läpileikkauksena mukana kaikissa seminaareissa)

1. päivä: Käsitteellistäminen –moodikartan käyttö

2. päivä: Mielikuvatyöskentely (yhdistäminen kognitiiviseen ja behavioraaliseen työskentelyyn)

3.päivä: Tuolityöskentely (yhdistäminen kognitiiviseen ja behavioraaliseen työskentelyyn)

4. päivä: Kertausta sekä menetelmien yhdistelemistä – työtapojen käyttö hoidon eri vaiheissa.

Päivien työskentelyssä on osin työnohjauksellista, työskentelyssä käytetään myös nauhoitteita potilasistunnoilta.

Työnohjaus (silloin kun työnohjauksen koordinointi hankittu Luote Oy:n kautta)

Työnohjauksessa käsitellään työntekijöiden potilastapauksia käytännössä soveltaen moodikartan tekoa hoitosuunnitelman pohjaksi. Havainnoidaan työskentelyn eriyttämistä eri häiriöiden ja potilaan moodien mukaan. Opetellaan työtapojen käyttöä, käytön ajoittamista ja toteuttamista hoidon eri vaiheissa. Harjoitellaan skeematerapeutin roolia – terapiasuhteen kautta työskentelyä – roolin ja toimintatapojen ohjautumista työskenneltävistä moodeista käsin.

TUTKIMUSNÄYTTÖ

Skeematerapiaa on tutkittu viime vuosina enenevässä määrin. Eniten tutkimusnäyttöä on epävakaan persoonallisuuden skeematerapiasta. Semperteguin, Karremanin, Arntzin ym. (2013) laajan katsauksen mukaan vv. 1990-2012 kriteerit täyttäneitä tutkimuksia oli julkaistu 36. Laajimman meneillään olevan tutkimuksen tulokset valmistuvat vasta muutaman vuoden kuluttua (ks. Arntz ym., 2012). 

Hollantilainen Giesen-Bloo (2006) työtovereineen toteutti monikeskustutkimuksen skeematerapian ja transferenssikeskeisen psykoterapian vaikutuksista satunnaistetussa ryhmävertailuasetelmassa. Tutkimusryhmään kuului 86 vaikeaoireista epävakaata potilasta, jotka satunnaistettiin em. terapiaryhmiin. Terapia kesti kolme vuotta, tapaamisia oli kahdesti viikossa. Vaikka potilaiden oireet vähenivät molemmissa hoidoissa, skeematerapia osoittautui kustannustehokkaammaksi.

Giesen-Bloon (2006) tutkimuksen hoidon päättyessä skeematerapiapotilaista 45.5 % täyttänyt enää epävakaan persoonallisuuden diagnostisia kriteerejä, kun transferenssikeskeistä psykoterapiaa saaneilla vastaava luku oli 23.4 %. Vuoden kuluttua terapioiden päättymisestä hoitotulokset olivat tätäkin parempia: skeematerapian käyneistä 52.3 %, kun taas transferenssikeskeisen käyneistä 28.6 % eivät saaneet enää diagnoosia. Lisäksi tutkijat havaitsivat, että monien potilaiden oireet merkittävästi vähentyivät. He arvioivat skeematerapiapotilasta 66 % ja transferenssikeskeisessä terapiassa käyneistä 43 % hyötyneen merkittävästi hoidosta. Skeematerapia osoittautui tehokkaaksi epävakaan persoonallisuuden koko oireskaalaan. Huomionarvoista oli myös se, että kolme vuotta kestäneen hoidon aikana skeematerapian keskeytti vajaa joka kolmas (27 %), kun transferenssikeskeisen psykoterapian keskeytti joka toinen potilas.

Nadort (2009) työryhmineen selvitti skeematerapian soveltuvuutta julkisessa terveydenhuollossa tarjottavaksi hoitomuodoksi. Tutkimuksen toisena tarkoituksena oli selvittää, onko terapiatuntien ulkopuolinen puhelintuki olennaista vaikuttavuuden kannalta. Tässä tutkimuksessa 62 potilasta satunnaistettiin saamaan skeematerapiaa joko puhelintuen kanssa tai ilman sitä. Puolentoista vuoden hoidon kuluessa 42 % toipui epävakaasta persoonallisuudesta ja 56,5 %:lla todettiin kliinisesti merkitsevä muutos epävakaan persoonallisuuden oireistossa. Puhelintuen mahdollisuus ei vaikuttanut hoitotulokseen.

Bamelis, Evers, Spinhoven ja Arntz (2014) vertasivat skeematerapiaa asiakaskeskeiseen terapiaan (clarification-oriented psychotherapy, persoonallisuushäiriöisten hoitoon kehitetty potilaskeskeisen terapian muoto) ja tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon satunnaistetussa ryhmävertailuasetelmassa. Tutkimukseen otettiin mukaan mielenterveyskeskuksen potilaat, joiden diagnoosina oli estynyt, riippuvainen, pakko-oireinen, huomionhakuinen, narsistinen tai epäluuloinen persoonallisuus. Merkittävää on, että tutkimus on toteutettu julkisessa terveydenhoidossa Hollannissa.

Tutkimukseen osallistui 323 potilasta, jotka satunnaistettiin skeematerapiaryhmään (n=147), tavallista hoitoa saavien ryhmään (n=135) ja asiakaskeskeiseen terapiaryhmään (n=41). Tulosten mukaan skeematerapiaryhmän potilaat toipuivat persoonallisuushäiriöstä merkitsevästi paremmin kuin vertailuryhmien potilaat. Skeematerapian käyneistä potilaista toipui noin 80 %, asiakeskeisessä terapiassa käyneistä noin 60 % ja tavallisessa hoidossa käyneistä noin 50 %. Mielenkiintoinen havainto oli myös, kun kolme vuotta hoidon aloittamisesta oli kulunut, skeematerapiaryhmään kuuluneista 13 %, asiakaskeskeisessä terapiassa käyneistä 37 % ja tavallista hoitoa saaneista 26 % jatkoi vielä terapiaa. Skeematerapiassa käyneiden potilaiden toipuminen paitsi persoonallisuushäiriöstä, myös masennusoireilusta oli vertailuterapioita parempaa. Lisäksi skeematerapiapotilaiden toimintakyky koheni vertailuterapioita enemmän. Skeematerapian keskeyttäneitä oli vähemmän kuin muissa hoidoissa, mikä lienee osoitus siitä että potilaat pitävät skeematerapeuttisesta työskentelystä.

Eniten tutkimusnäyttöä skeemaryhmäterapian tuloksellisuudesta on kertynyt epävakaan persoonallisuuden hoidosta.Yhdysvaltalaiset Farrell, Shaw ja Webber (2009) satunnaistivat 32 vaikeaoireisesta epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää naista saamaan joko vain tavanomaista psykiatrista hoitoa tai sen lisäksi myös ryhmämuotoista skeematerapiaa. Ryhmämuotoinen skeematerapia oli aikarajattu (30 istuntoa a 90 minuuttia kahdeksan kuukauden aikana). Tulosten mukaan 94% skeematerapiaa saaneista parani epävakaasta persoonallisuushäiriöstä, tavanomaisesta hoitoa saaneista vain 15%.. Skeematerapian tulokset säilyivät ja jopa paranivat puolen vuoden seurannassa. Vertailuryhmässä havaittiin vain vähän muutosta ja jopa voinnin heikkenemistä. Kukaan skeematerapiaryhmään osallistuneista potilaista ei keskeyttänyt hoitoaan, sen sijaan tavanomaisessa hoidossa käyneistä joka neljäs keskeytti hoitonsa.

Hollantilaiset vanVreeswijk, Spinhoven, Eurelings-Bontekoe ja Broersen (2014) selvittivät lyhytkestoisen ryhmämuotoisen skeematerapian tuloksellisuutta mielenterveyskeskuksen avohoitopotilailla (n=63). Ryhmämuotoinen skeematerapia sisälsi 18 ryhmätapaamista (osittain manualisoituja) ja kaksi seurantatapaamista. Ryhmäterapian aikana ei ollut yksilökäyntejä. Tulosten mukaan skeemaryhmään osallistuneista 53.2% hyötyivät merkitsevästi hoidosta, keskeyttäneitä oli 24%.

Parhaillaan toteutettava Group Schema Therapy for Borderline Personality Disorders –monikeskustutkimus on laajin seuranta-asetelmassa tehtävä skeematerapian tuloksellisuutta selvittävä tutkimus (Arntz ym., 2012). Ryhmien kesto on kaksi vuotta, ja ryhmiin osallistuu noin 450 potilasta. Tutkimuksessa verrataan myös yksilö- ja ryhmäterapian vaikuttavuutta toisiinsa. Aineiston keruun on arvioitu päättyvän 2016.

Rennerin ym. (2016) pitkäaikaisesti masentuneilla (n=25) tehdyn tapaustutkimuksen mukaan skeematerapia vähensi masennusoireilua merkittävästi (large effect). Tuloksen mukaan potilaista 67% toipui, ts. he eivät olisi enää saaneet pitkäaikaisen masennuksen diagnoosia skeematerapian loppuvaiheessa. Skeematerapia toteutettiin yksilöterapiana, terapiakäyntejä oli keskimäärin 53.

Suomessa skeematerapeuttiseen käsitteellistämiseen perustuvaa hoitomallia toteutetaan Epävakaatyöryhmässä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien. Lähestymistapaa hyödynnetään kolmella tasolla: yksilöterapiassa, psykoedukatiivisessa ryhmässä ja ryhmäskeematerapiassa. Hoitomalli on todettu hyvin toimivaksi julkisessa psykiatrisessa hoidossa. (Leppänen, 2015). Hoitomallia on ryhdytty soveltamaan myös muualla Suomessa. Lisäksi pilottihankkeita on menossa mm. työuupuneille ryhmäskeematerapiasta.

LÄHTEET:

Arntz, A ym., (2012). Multi-site RCT of group schema therapy for borderline personality disorder.

http://www.trialregister.nl/trialreg/admin/rctview.asp?TC=2392.

Bamelis, L.L.M., Evers, S.M.A.A., Spinhoven, P. & Arntz, A. (2014). Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial of the Clinical Effectiveness of Schema Therapy for Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 1–18,. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12040518.

Bamelis, L.L.M., Renner, F. Heidkamp, D. & Arnzt, A. (2011). Extended schema mode conceptualizations for specific personality disorder: an empirical study. Journal of Personality Disorder, 25, 41–58.

Cockram, D.M., Drummond, P.D., Lee, C.W. (2010). Role and treatment of early maladaptive schemas in Vietnam veterans with PTSD. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17:165–82.

Farrell, J. M., Shaw, I.A. & Webber, M.A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317–28.

Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T. ym. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Randomized trial of schema-focused therapy versus transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–58.

Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., ym. (2009). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial. Behavior Research and Therapy, 47, 961–73.

Leppänen, V. Epävakaan persoonallisuuden hoitomallitutkimus Oulun mielenterveyspalveluissa. Acta Universitatis Ouluensis D1319. Oulu, 2015.

Malogiannis, I.A., Arntz, A., Spyropoulou, A., Tsartsara, E., Aggeli, A., Karveli, S., ym. (2014). Schema therapy for patients with chronic depression: a single case series study. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 45:319–29.

Renner, F., Arntz, A., Peeters, F.P., Lobbestael, J., Huibers, M.J. (2016). Schema therapy for chronic depression: results of a multiple single case series. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 51:66–73.

Simpson, S.G., Morrow, E., van Vreesvijk, M., Reid, C. (2010) Group schema therapy for eating disorders: a pilot study. Frontiers in Psychology, 1:182 doi :10.3389/fpsyg.2010.00182.

Sempertegui, G.A., Karreman, A., Arntz, A. & Beckker, M.H.J. (2013). Schema therapy for borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilities. Clinical Psychology Review, 33, 426–47.

Thiel, N., Jacob, G.A., Tuschen-Caffier, B., Herbst, N., Külz, A.K., Hertenstein, E., ym. (2016). Schema therapy augmented exposure and response prevention in patients with obsessive-compulsive disorder: feasibility and efficacy of a pilot study. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 52:59–67.

van Vreeswijk, M.F., Spinhoven, P., Eurelings-Bontekoe, E.H.M. & Broersen, J. (2014). Changes in Symptom Severity, Schemas and Modes in Heterogeneous Psychiatric Patient Groups Following Short-term Schema Cognitive-Behavioural Group Therapy: A Naturalistic Pre-treatment and Post-treatment Design in an Outpatient Clinic. Clinical Psychology and Psychotherapy, 21, 29–38.